一審判決
2026年4月16日，臺北地院依過失致死罪判處陳尚潔2年；被訴偽造文書部分無罪。
法院新聞稿 ↗兒少保護責任追蹤
被錯過的 警訊
當一次15至30分鐘的醫療接觸，被拿來與約3個多月的個案管理期間、3次實際訪視相比，真正該追問的是： 誰掌握了完整資訊？
本頁依所提供庭上問答、法院公開資料與公開庭審報導建立調查框架；個別日期、知情對象與處置仍以卷證及確定判決為準。
視覺概念
空椅與未完成的訪視
不是獵巫，是要求說明。
30秒看懂本案
先分清楚
法院認定與仍在爭執的事
01／責任落差
15–30分鐘 vs 3個多月
責任不應被平均分配，而應依職責、知情程度與可採取的行動逐一檢驗。
A
單次醫療接觸
牙醫師
15–30 分鐘
- 以當次口腔醫療為主要目的
- 看不到完整生活環境
- 無法僅憑單次診療掌握所有照顧資訊
B
個案管理期間／實際3次訪視
承辦體系
3 個多月
- 持續性的個案管理與訪視責任
- 可接收跨時間、跨來源的異常資訊
- 訪視受阻後仍有追蹤與升級處置空間
「兩者接觸的面向、時間及資訊量，無法直接類比。」
02／資訊如何累積
檢視警訊時間線
每一個節點都同時標示資料性質。點選狀態，可聚焦檢視目前可確認與仍待查證的項目。
2023
9/1
9/1
法院公開資料
全日托育開始
臺北地院新聞稿記載，劉童自9月1日至12月24日由劉彩萱全日托育，期間約3個多月。
法院新聞稿 ↗誰安排照顧、誰負責持續追蹤，以及原生家庭、收出養機構與托育監管單位如何分工，是責任判斷的起點。
9/25
一審認定起訴主張
第一次訪視：傷勢成為爭點
一審認定，3次訪視過程中已知悉額頭大片瘀青等異常；檢方並主張第一次訪視未交叉查核受傷原因。
一審認定 ↗辯方整體主張照顧者刻意隱瞞虐待，訪視當時未必具備足以通報的資訊；二審仍將檢驗知情程度與可預見性。
10/23
一審認定庭審報導
第二次訪視：外觀與精神狀態改變
公開資料所述異常包括消瘦、表情落寞、眼神無神、掉牙與頭髮稀疏等；是否已形成應升高風險評估的訊號，是庭審焦點。
一審認定 ↗需要分辨當時實際看見與接收了哪些資訊、如何記錄，以及是否曾向督導或其他單位升級通報。
11/19
起訴主張
照顧者告知短期掉牙
起訴內容的公開報導指出，第三次訪視前一日，照顧者曾告知孩子一夜間掉了3顆牙齒，並以磨牙解釋。
起訴內容報導 ↗此日期與細節來自媒體對起訴內容的整理，並非本頁自行認定；仍以卷證與確定判決為準。
11/20
11/23
11–12月
12/24
2024
8/27
8/27
2026
4/16
4/16
9/16
03／庭審全貌
公開資料可核對的
主要庭審爭點
以下將「檢方起訴主張」「辯方答辯」「一審法院認定」與「二審仍在爭執」分開呈現。起訴內容不是既定事實；截至2026年11月5日，本案仍未判決確定。
一審已作成的判斷
法院認定了什麼
- 陳尚潔具有防止危險發生的保證人地位與客觀注意義務。
- 3次訪視累積呈現瘀傷、消瘦、嚴重掉牙、神情與頭髮等異常。
- 未積極查核、追蹤或通報的消極不作為，與死亡結果具有相當因果關係。
- 依過失致死罪判處有期徒刑2年。
仍不能直接下的結論
法院沒有確定什麼
- 偽造文書部分一審判決無罪，尚不足證明故意登載不實。
- 檢方列出的每一項疏失，不等於全部都被法院逐項採納。
- 一審判決已被檢辯雙方上訴，目前不是確定判決。
- 個案判決不等於對所有第一線社工或整個專業群體作成有罪判斷。
檢方起訴脈絡
10項被指疏失與紀錄爭議
下列項目依公開庭審報導整理，用語採「檢方主張」而非本頁自行認定；其中第10項涉及業務登載不實，一審因無法證明主觀犯意而判無罪。
-
01檢方主張
未協助續用原照顧者
是否告知外婆，原照顧費用存在減免、分期或協議處理空間；改換全日托照顧者是否為必要選項。
起訴內容報導 ↗檢辯與一審結果
檢方：主張未告知費用協助方案，導致改換照顧者。
辯方：爭執此一媒合決策與後續隱蔽虐待及死亡間的法律關聯。
一審：公開判決摘要未將此項單獨列為有罪理由。
-
02檢方主張
照顧者自稱難以照顧後，未更換安排
照顧者曾反映孩子有自撞、磨牙、掉牙等異常並表達難以照顧；是否應重新評估照顧安排。
庭審攻防整理 ↗檢辯與一審結果
檢方：認為照顧者已表達難以負荷，應重新安排或提高風險評估。
辯方：主張虐待遭刻意隱瞞，不能以死亡結果反推當時必須更換。
一審：以整體警訊累積與未採有效措施判斷過失，公開摘要未將「必須換保母」單獨列項。
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03檢方主張
未提高訪視頻率
在異常訊息持續累積後，仍僅於9月25日、10月23日與11月20日進行3次訪視，是否符合風險升高後的注意義務。
一審認定 ↗檢辯與一審結果
檢方：異常增加後仍維持每月訪視，未按風險提高頻率。
辯方：收出養服務要求的每月訪視均有執行，不應事後擴張標準。
一審：認定面對顯著異常仍未積極追蹤、確認或通報，構成注意義務違反的一部分。
-
04檢方主張
訪視均事先約定
3次訪視皆預先與照顧者約期，是否降低看見真實照顧情形的可能；相關工作指引對非預告訪視的適用仍是攻防重點。
二審爭點 ↗檢辯與一審結果
檢方：預約訪視使照顧者有準備與遮掩空間。
辯方：爭執居托訪視指引能否直接轉化為收出養社工的刑事注意義務。
一審：認定任由訪視一再拖延、欠缺有效監督；是否構成獨立「違規」仍應以判決原本為準。
-
05檢方主張
傷勢出現時未交叉查核
9月25日所見額頭等處異常，是否應比對既有體檢資料、詢問其他照顧者或啟動醫療與兒保查核。
一審認定 ↗檢辯與一審結果
檢方：主張未查核「自撞」說法，也未比對既有健康資料。
辯方：主張未親見大部分虐待，照顧者的隱瞞阻斷了發現可能。
一審：認定訪視中已知悉大片瘀青與後續反覆傷勢，卻盲目採信卸責說詞。
-
06檢方主張
將異常合理化並延後告知
10月23日所見消瘦、掉牙、神情與頭髮變化，是否被以怕生、過敏、食慾不振等說法解釋，因而延誤進一步處置。
一審認定 ↗檢辯與一審結果
檢方：認為多項異常被分別合理化，沒有整合成兒虐風險。
辯方：主張判斷建立在當時資訊，而非事後已知死亡結果的視角。
一審：認定外觀與送托前有巨大落差，仍未採取足以排除危險的有效措施。
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07檢方主張
嚴重掉牙與外觀落差未觸發通報
11月20日前後得知短期掉牙3至4顆，並看見孩子外觀與送托前有明顯落差，是否已達應懷疑兒虐、送醫或緊急安置的門檻。
判決理由報導 ↗檢辯與一審結果
檢方：認為嚴重掉牙、消瘦與精神狀況已明顯超出一般照顧問題。
辯方：表示沒有醫療專業，已請照顧者帶孩子看兒童牙醫。
一審：認定僅口頭詢問或請照顧者處理，仍不足以履行積極保護義務。
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08檢方主張
訪視照片延後19天傳送
第3次訪視影像延後傳給外婆，是否使原生家庭失去及時辨識變化、追問或介入的機會。
起訴內容報導 ↗檢辯與一審結果
檢方：主張延後傳送，使原生家庭未能及時看見外觀變化。
辯方：公開庭審報導未見此項完整逐項答辯。
一審：法院公開摘要未將「19天」單獨列為有罪判斷，不能把起訴主張直接改寫為法院認定。
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09檢方主張
多次推託訪視未提高警覺
照顧者以停電、其他孩子生病等理由更改或延後訪視，是否應視為風險訊號並改採非預告或跨單位訪視。
一審認定 ↗檢辯與一審結果
檢方：多次推延本身就是應提高警覺的異常訊號。
辯方：爭執收出養社工的實際權限，以及能否把其他體系職責加諸個人。
一審：明確認定任由照顧者以停電、孩子發燒等理由拖延訪視，屬消極不作為的一部分。
-
10一審判決無罪
事後補寫或不實紀錄之爭
檢方指控案發後增補、修改工作紀錄；一審認為部分屬同音異字、資訊混亂或行政紀錄瑕疵，尚不足證明故意登載不實。
無罪理由 ↗檢辯與一審結果
檢方：指控事後增補、修改紀錄，以掩飾疏失。
辯方：主張屬平時紀錄方式、選字誤繕或緊急情況下的資訊錯誤。
一審：無法證明主觀上具有故意登載不實的犯意，因此此部分判決無罪。
真正決定有罪與否
四組核心法律攻防
職責與保證人地位
一審認定：收出養社工對由機構安排的全日托兒童有協同監督與防止危險的義務。
辯方／二審主張：一審把安置、兒保或托育監管職責擴張到收出養社工，法律適用過度。
知情程度與可預見性
控方與一審：多次傷勢、消瘦、掉牙與精神狀態已形成可辨識的風險累積。
辯方：主要凌虐遭照顧者刻意隱瞞，不能以死亡結果反推訪視當時必然能發現。
注意義務與有效作為
控方與一審：口頭詢問、請保母就醫或表示再評估，不足以排除危險；應提高訪視、交叉查核或通報。
辯方：已履行每月訪視並依當時可得資訊處理，刑事責任不應以理想化標準事後評價。
因果關係與制度失靈
一審認定：若積極查核、追蹤或通報，極可能促使介入並避免死亡，消極不作為與結果有相當因果關係。
辯方：保母的隱蔽犯罪是獨立原因；新北社政、兒盟與居托中心權責重疊、資訊未串聯，不應由單一社工承擔全部後果。
證詞焦點
牙醫的15分鐘，不能替代長期個案管理
牙醫蔡函妤於庭上表示，她只有一次約15至30分鐘的醫療接觸，看不到生活環境，也不能進行全身檢查；社工負責長期個案管理與訪視，兩者職責及資訊量無法直接類比。這段證詞的意義，不是宣告任何人有罪，而是把「誰能整合跨時間警訊」重新放回爭點中心。
資料來源與閱讀界線
本區依法院公開資料、庭審報導與制度調查整理；媒體報導所述起訴內容仍以起訴書與判決原本為準。二審尚未確定前，仍應遵守無罪推定。
04／具名問責
五個仍須由卷證回答的問題
以下聚焦陳尚潔在實際職務、知情時間與權限範圍內的具體判斷與行動，不以職稱或結果本身推定刑事責任。
- 01
當時實際掌握了哪些資訊？各是在什麼日期得知？
- 02
對每一項異常訊息做了什麼風險評估？
- 03
訪視受阻後，採取了哪些替代或升級措施？
- 04
是否曾向督導、主管或其他保護系統反映？有無書面紀錄？
- 05
若未通報或未提高風險等級，當時的專業依據是什麼？
05／制度責任
不是把責任推給所有社工
而是檢驗涉案體系
工作環境的困難需要被看見；具體決策也必須能被檢驗。兩者並不衝突。
辨識與追蹤
是否辨識、紀錄並持續追蹤警訊？
覆核與升級
是否覆核風險判斷與訪視策略？
流程與門檻
訪視屢次受阻時，有沒有明確升級標準？
資源與監督
案量、人力與跨單位機制是否足以保護兒童？
資訊應如何流動
四個端點，一個共同中心
制度責任圖不是替個人免責，而是說明哪些資訊若沒有在端點間流動，任何單一訪視都可能看不到全貌。
新北市社政體系
原生家庭支持、出養必要性評估及家庭端資訊。
收出養媒合機構
媒合、照顧安排、訪視輔導與出養前身心狀況追蹤。
兒童安全與健康風險資訊必須在端點間回流
臺北市居托體系
托育人員登記、監督、訪視與照顧品質管理。
中央與地方主管機關
制度標準、跨縣市協作、監督與資訊共享機制。
把問責轉成下一次的保護
如果同樣警訊今天再出現，制度應如何反應？
- 01整合
把傷勢、掉牙、精神狀態、就醫與訪視受阻放進同一風險判斷，而非逐項合理化。
- 02查核
交叉比對醫療、照片、原照顧者與家庭端資訊，不只依賴單一照顧者說法。
- 03升級
訪視反覆受阻或警訊疊加時，提高頻率、改採非預告訪視並請督導共同判斷。
- 04介入
達到合理懷疑時啟動兒保通報、醫療評估或替代照顧，不等待下一次例行訪視。
06／資料方法
每一句話，標明它從哪裡來
本頁不把問句、起訴主張或單一媒體敘述直接改寫為既定事實；重要日期與判斷均連回可核對的來源。
問題中出現的資訊
代表提問者在法庭上提出的前提或線索，不等於已經由證據證實。
證人在庭上的說法
需保留上下文，並與其他證據交互核對。
可追溯的原始資料
包含服務、訪視、醫療、通訊或督導紀錄；公開前須完成去識別化。
尚不能下結論
資料不完整、來源單一或仍需確認知情時間與權限時，清楚標示不確定性。
編輯原則
我們要求的不是預言，而是可追溯的專業判斷。
涉及兒少安全時，制度應留下足以被檢驗的紀錄，並在多項警訊疊加時採取更審慎的保護行動。所有具名內容發布前，應再經事實查核與法律審閱。
更新與更正紀錄
讓內容變動也能被追溯
若後續庭期、判決或原始卷證出現新資訊，本頁會保留修改日期、修改內容與依據；不以靜默改稿掩蓋先前錯誤。
重新核對案件進度；確認最新公開進度為2026年9月16日二審首次準備程序。
將「3個月」修正為「約3個多月個案管理期間、3次實際訪視」。
新增逐項檢辯與一審結果、法院認定界線、完整時間線、制度責任圖及個別來源連結。
更正原則
可核實資料若與頁面內容衝突，優先採用判決原本、法院公告、原始紀錄與具名證詞，並在此留下更正紀錄。